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Falls Sie eine Vertretung durch uns wünschen, senden Sie bitte den nachfolgenden Fragebogen ausgefüllt an uns (RAe Robert, Kempas und Segelken) zurück, und zwar per Fax (0421/18944) oder per E-Mail (segelken@anwalt-a.de), oder per Post. Mit der Zusendung des Fragebogens sind Kosten für Sie nicht verbunden. Nach der Zusendung erhalten Sie die weiteren Bearbeitungsunterlagen von uns zugesandt. Die Kostendeckungsanfrage bei der Rechtsschutz nehmen wir von hier aus vor. Die Kostendeckungsanfrage ist kostenfrei. Die konfessionellen Besonderheiten finden Beachtung..
Fragebogen
A) Angaben zur Person
Name, Vorname: __________________________________________________
Straße/Hausnummer: ______________________________________________
PLZ/Ort: _______________________________________________________
Tel. tagsüber: ____________________________________________________
Tel. privat: ______________________________________________________
Rechtsschutzversicherungsname: _____________________________________
Vertragsnummer: __________________________________________________
Voraussichtliche Schadens-/Anspruchshöhe: ____________________________
Bei welcher Gesellschaft hatten Sie angelegt: ____________________________
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B) Angaben zur Sache
1.
Auf welche Art und Weise wurden Sie als Kunde auf die Anlageform aufmerksam ? (Zeitung, TV, telefonischer Erstkontakt?)
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2.
Wer stellte mit Ihnen (wie) den ersten Kontakt her? (Telefonkontakt, Post, Zeitungsanzeige, Prospekt o.ä.)?
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3.
Benennen Sie eine evtl. eingeschaltete Vermittlerfirma und die Namen der Personen, die mit Ihnen in Kontakt getreten sind (Telefonverkäufer, Berater, Makler, etc). Handelte Ihr Vermittler als Angestellter/freier Mitarbeiter einer Vermittlergesellschaft?
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4.
War Ihnen der Vermittler bereits vor der Anlage bekannt? Unterhielten Sie bereits früher Geschäftsbeziehungen mit diesem? Wenn ja, welche, seit wann ?
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5.
Wurde Ihnen die Anlageform und der Inhalt der Verträge von Ihrem Ansprechpartner erläutert?
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6.
Wurden Sie auf die Risiken des Geschäftes, |insbesondere auf die Gefahr eines Totalverlustes hingewiesen?
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7.
Zeitpunkt der ersten Zahlung?
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Sonstige Mitteilungen und Bemerkungen
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Ort, Datum, Unterschrift:____________________________
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